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エンゼルケアセット説明会 お申込フォーム

申込要領をご記入の上お申込み下さい。追って入場ハガキをお送りしますので、当日忘れずにご持参ください。

※日中連絡が取れる電話番号か携帯番号を必ずご入力下さい。
※一病棟に一つ「エンゼルケアセット・ベーシック」をさし上げますので、
 複数病棟でお申込みの場合は備考へご記入ください。
※講習日の5日前までに入場ハガキが届かない場合は083-235-3617までご連絡ください。

 


参加会場 【6月8日】東京会場【7月13日】東京会場【8月3日】東京会場
お申込み人数

 


お申込者氏名
フリガナ
職 種
所属施設名
科または病棟
例:内科、緩和ケア病棟など
郵便物送付先ご住所 勤務先自宅

※都道府県名から番地・建物名・部屋番号までお間違いのないよう
 ご入力ください
電話番号(勤務先)
例:03-1234-5678
 電話番号(自 宅)
例:03-1234-5678
携帯電話
例:03-1234-5678
 FAX
例:03-1234-5678
E-Mail
E-Mail(確認用)

 

 

備考
※一病棟に一つ「エンゼルケアセット・ベーシック」をさし上げます
 ので、複数病棟でお申込みの場合は備考へご記入ください。

 

 

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